L’esofagite eosinofila (EoE) è una malattia infiammatoria localizzata all’esofago, caratterizzata da periodi di remissione clinica ed episodi di acuzie. Gli eosinofili sono protagonisti di questa infiammazione, attraverso i numerosi mediatori cellulari rilasciati durante la loro attività.
L’EoE è una patologia immuno-allergica; spesso è possibile trovare la causa dell’infiammazione cronica in un’allergia alimentare e/o respiratoria; talvolta, però, non si riesce, nonostante i test allergologici ed i tentativi dietetici, a comprendere la probabile causa della malattia. Fenomeni autoimmunitari che possono coinvolgere anche altri tratti dell’apparato gastrointestinale possono essere implicati nello sviluppo di questa malattia.
Durante gli episodi di attività della malattia, il paziente può presentare sintomi o segni tipici; in alcuni casi, invece, l’EoE si manifesta con sintomi aspecifici, simulanti la malattia da reflusso gastroesofageo. I sintomi più comuni sono rappresentati da difficoltà a far passare il cibo attraverso l’esofago (disfagia, sensazione soggettiva della presenza di cibo che progredisce con difficoltà in esofago), dolore e/o bruciore localizzati all’addome (epigastrio), al torace e dietro lo sterno (dolore e pirosi retrosternale), rifiuto dell’alimentazione (anoressia), con conseguenti stasi o rallentamento della crescita fino al calo ponderale. A volte, ricorrenti episodi di ostruzione acuta da bolo alimentare sono i sintomi di esordio. Il bambino ingerisce un boccone – spesso succede con la bistecca – e “non gli va più né su né giù”; prova a bere in continuazione ma a volte non riesce a disincagliarlo. Deve allora andare in Pronto Soccorso, dove talvolta viene eseguito un intervento endoscopico di disimpatto. Questi episodi possono essere stagionali ed avvengono soprattutto in primavera.
L’endoscopia con le biopsie multiple dell’esofago rappresenta l’unico metodo attendibile di valutazione della malattia, anche a livello istologico, sia nella diagnosi che nel follow-up. Vengono sottoposti a questo esame tutti i pazienti in cui si sospetta questa patologia, per effettuare il primo step diagnostico.
L‘esofagogastroduodenoscopia (EGDS) viene effettuata in sedazione profonda in day hospital. Lo scopo dell’esame è verificare eventuali alterazioni macroscopiche della mucosa dell’esofago e prelevare alcuni frammenti della mucosa affinché possa essere effettuato l’esame istologico con la conta degli eosinofili e la valutazione del grado dell’infiammazione. Una volta stabilito che il reperto istologico è compatibile con un’esofagite eosinofila, in un paziente che presenta una storia clinica fortemente sospetta, escluse le altre cause di reflusso gastroesofageo patologico, è necessario iniziare gli approfondimenti allergologici tesi ad individuare una possibile causa della malattia.
L’EoE è una malattia cronica che necessita di terapie di lunga durata, che devono essere adattate al singolo paziente. La terapia è variegata e complessa: una volta fronteggiata la fase iniziale della patologia, diventa indispensabile prevenire gli eventuali possibili episodi di riacutizzazione, che spesso sono molto temuti dai pazienti, soprattutto in età adolescenziale, con vari risvolti di ordine psicologico. I farmaci e la dieta sono le opzioni più comunemente proposte; tra i farmaci utilizzati, ricordiamo i corticosteroidi (soprattutto topici come fluticasone o budesonide), gli antagonisti dei recettori dei leucotrieni ed i farmaci “biologici” (es. Anticorpi anti-il 5), ancora in fase di studio. La dieta può essere assai efficace. Se ci sono sensibilizzazioni spiccate ad alimenti (latte, uovo, grano…), si può iniziare a togliere quelli. Il più frequentemente implicato è il latte. Molto più efficace è una dieta di esclusione dei 6 alimenti (latte, uovo, pesce, grano, soja e frutta a guscio), che migliora sensibilmente la malattia nell’80% dei casi.
L’esofagite eosinofila rappresenta una delle patologie modello di lavoro multidisciplinare tra diverse competenze specialistiche; infatti, sia per la diagnosi che per la terapia, pediatri, allergologi, gastroenterologi, patologi, chirurghi e psicologi, dovrebbero essere coinvolti nell’obiettivo comune di raggiungere la gestione più completa del paziente affetto.
La ricerca futura dovrebbe essere focalizzata sull’epidemiologia e sulla storia naturale della malattia. La conoscenza ulteriore dei meccanismi patogenetici alla base di questa malattia, offerti dal contributo delle diverse professionalità, è essenziale per percorrere un corretto ed omogeneo iter diagnostico e terapeutico.
Sicuramente il Dobil ha delle grandi proprietà antinfiammatorie, quindi riduce soprattutto la componente infiammatoria, ma è anche in grado in parte prevenire il rimodellamento della parete, quindi la progressione verso la fibrosi e in qualche modo anche soprattutto nelle fasi iniziali della malattia...
Certamente il danno cronico dell'escuaco esiste, in quanto rimane rigido dopo essere stato infiammato più volte e quindi nonostante tutte le terapie che abbiano raggiunto l'assenza degli eosinofili...
Ci sono dei dati di letteratura, ci sono anche dei dati dell'esperienza personale del nostro centro. Alcuni pazienti hanno avuto delle forme legate alle allergie respiratorie ed alimentari uando erano molto piccoli. Allergie che talvolta con l'adolescenza e con l'età giovane adulta possono evolvere a volte migliorare e addirittura scomparire. E questa è una delle spiegazioni che noi abbiamo dato a quei pazienti, a quella piccola popolazione di pazienti per giustificare questa totale remissione senza farmaci. Sicuramente il dato più ilevante invece che abbiamo diffuso è che è una forma ancora cronica questa esfaggiliosinofila e che ha bisogno di fare una minima terapia antinfiammatoria nel tempo e che noi non possiamo esprimerci sul discorso della sospensione della terapia come certezza.
Sicuramente l'iperattenzione è un altro di quei motivi che noi abbiamo imparato a conoscere dalla letteratura e dalla nostra esperienza in quei pazienti in cui l'infiammazione è dominata, non vi sono segni particolari di fibrosi, all'endoscopia, la radiografia.
Il paziente eppure continua a sentire quando manda giù qualcosa di sgradevole. Noi sappiamo che se poniamo attenzione e in maniera m aumentata alle nostre sensazioni interne, queste possono diventare sgradevoli.
L'inibitore di pompa protonica è una classe di farmaci che vengono utilizzati tantissimo in gastroenterologia. Per quel che riguarda l'esofracitosinofila, il rapporto con gli inibitori di cor prototonica è un qualcosa che inizia da lontano, nel senso che inizialmente veniva addirittura utilizzato come test per escludere la presenza di esofagite. Progressivamente abbiamo capito che comunque sono effettivamente dei farmaci che hanno un ruolo, ci possono essere utili come arma per gestire proprio l'esopagitosino perché c'è un ruolo sicuramente legato all'inibizione della secrezione acide dello stomaco che comunque quando poi risale a livello dell'esomo va a creare un danno, un aumento della perminabilità e una porta per la penetrazione di quelli che poi sono gli antigeni che state a livello e poi ci sono anche degli studi che ci danno degli spunti proprio sulla loro azione, magari meno efficaci di altri FMA.
Per quanto riguarda la bodesialide viscosa, gli steroidi topici, come sappiamo, sono sia una terapia di nduzione che una terapia di mantenimento. Sono sicuramente terapie efficaci, nel senso che anche se varia un po' a seconda del tipo di formulazione che viene utilizzata, sono in grado di indurre la resistione anche a livello istologico fino al 70, anche 80% dei casi.
Il Pinomab ad oggi è sia una terapia di seconda linea nei casi in cui falliscono le terapie di prima linea o nei pazienti che non sono candidabili possono diciamo le terapie di prima linea, ma più recentemente è spessata anche come possibile terapia di prima linea in quei casi che presentano un esordio severo e appunto tutti quei tipi fibroszanti di cui parlavamo prima, ehm, e pazienti in cui ci sono delle comorbidità associate di tipo H2 che non sono controllate dalle terapie convenzionali.
Le lesioni sono tanto maggiormente reversibili quanto più precocemente noi riusciamo a fare una iagnosi. Sicuramente noi possiamo avere una reversibilità, quindi per quanto riguarda il discorso dell'infiltrato eosinofilo e le visioni mucosali, soprattutto nelle forme appunto cosiddette iperinfiammate, viceversa la reversibilità parziale o soltanto totale quando per il danno alla multiplicità esofagea, perché questo dipende dal grado di fibrosi. Quanto più tardiva la diagnosi con la maggiore e la fibrosi a livello del suo fageo, tanto ovviamente queste lesioni sono scarsamente reversibili.
La risposta alla domanda è sì, ci sono alcune a parte diverse sperimentazioni ongoing. C'è un farmaco che è un'antiallarmina che si somministra per via sottoutanea una volta al mese e i cui i dati dello studio di fase 3, quindi lo studio pre marketing, saranno presentati prossimamente all'Europeo, al Congresso Europeo di gastroentologia che si tiene a ottobre.
La parte immunologica è decisiva in queste patologie perché spesso è una forma che parte prima della malattia vera e propria e dunque il contatto tra l'allergene e l'epitelio, perché è lì che si gioca la partita, è spesso prodromico, cioè noi vediamo i primi sintomi più avanti rispetto a quando c'è il contatto con l'allergene.
Sì, perché tendiamo a produrre più muco e dunque in qualche modo l'infiammazione delle vie aere superiori incide anche sulla difficoltà declutire purtroppo. E se da una parte appunto la rimissione clinica anche istologica, no, si dice va di pari passo, no, spesso e dobbiamo aiutare anche il passaggio del muco e il passaggio, scusate, degli alimenti. Con il muco tutto questo diventa più complicato.
Parliamo quindi di una terapia che si basa sull'eliminazione di uno o più cibi, tra i sono individuati come quelli più frequentemente correlati con esofagitosinofilati che sono latte, grano, uova, pesci, crostacce, frutta... Questo quando parliamo di dieta è la dieta empirica e purtroppo neanche i test allergologici. Quindi quando dieta parliamo di quello che si sa che funziona e funziona meglio.
Premessa fondamentalmente con l'endoscopia quello che noi vediamo poco o meglio quello che ci riferisce il paziente in vista che poi noi endoscopisti vediamo a livello proprio diciamo macroscopico.
Fortunatamente abbiamo del dei punteggi dei riscontri tipici della malattia che ci permettono nche di indicare il grado della malattia e vedere un pochino come sta andando. Mi focalizzeri soprattutto su due punti legati appunto alla all'infiammazione e alla presenza di di stenus.
Per stabilire che una terapia abbia non abbia funzionato, ovviamente come per tutte le malattie, dobbiamo riferirci innanzitutto alla chimica del paziente.
Vanno schedulate quelle che sono visite trimestrali, mestrali il paziente deve rispondere ai questionari validati influenza fatto copie.
Se ci sono quindi sintomi, questo è un qualcosa che deve far accendere la lampadina e quindi va rifatta va fatta rianticipare la la gastroscopia.
Sì. La ricerca si sta concentrando su diversi fronti: una migliore caratterizzazione dei pazienti per personalizzare le terapie, lo sviluppo di marcatori non invasivi (su saliva, sangue e feci) per ridurre il ricorso all’endoscopia, lo studio della genetica e del microbiota, e l'impiego dell'intelligenza artificiale per supportare diagnosi, biopsie e analisi dei dati. Molti di questi approcci sono ancora in fase preliminare e non sono ancora parte della pratica clinica.
Per quanto riguarda quindi le dieta eliminazione è quella che è stata la prima essere a dimostrare che avessi una buona risposta in questa patologia. Il problema è che viene poco utilizzata adesso perché si è capito che è veramente difficile da seguire.
Nella dieta esclusione di alimenti, non la facciamo praticamente mai. da una parte perché appunto come si è detto oggi la terapia farmacologica ha una buona risposta, quindi escludere tanti alimenti diventa molto più difficile rispetto che fare la scelta un po' più semplice appunto del dei farmaci e poi perché appunto escludere se alimenti soprattutto per un adulto e per un ragazzo grande impatta molto sulla qualità di vita, impatta sulla gestione dell'attività lavorativa, quindi chiaramente ci sono persone che mangiano spesso a casa, ma ci sono anche persone che invece per tutti lavorativi, anche trasferte, quindi diventa difficile escludere tanti alimenti.
Sì, sulla sintomatologia incide parecchio. Si è fatto uno studio che è stato pubblicato nel 2023 che hanno comparato la dieta esclusione di solamente un alimento, quindi le protein e i sei alimenti.
Ha visto che in realtà nella sintomatologia i due gruppi di pazienti, quindi escludere solo un alimento, escluderne sei, hanno avuto entrambi una buona risposta.
Nei bambini, la valutazione nutrizionale dovrebbe far parte della gestione della patologia, anche in assenza di una dieta di esclusione, poiché il rischio di malnutrizione è legato anche a una crescita insufficiente. Per questo è importante il coinvolgimento dello specialista della nutrizione e la collaborazione con le altre figure sanitarie.
Dal punto di vista pratico, quando possibile è consigliabile mantenere un'alimentazione simile per tutta la famiglia, adattando solo gli alimenti da escludere. È inoltre fondamentale proporre più volte gli alimenti rifiutati, poiché la selettività alimentare è frequente e l'accettazione può richiedere numerose esposizioni. Nei primi tre anni di vita, in caso di esclusioni alimentari, può essere necessario ricorrere a integrazioni o prodotti formulati specifici per garantire un adeguato apporto nutrizionale e una crescita corretta.
